Inschrijfformulier

U kunt zich bij ons inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te versturen.

Persoonsgegevens

Contactgegevens

Ons gebied bestaat uit de postcodes 9711, 9712, 9717, 9718, 9721 t/m 9728, 9751 (gedeeltelijk) en 9766.

Zorggegevens

Wanneer u uw zorggegevens niet bij de hand heeft, geen nood. U mag deze vragen overslaan. Wij proberen de gegevens dan te achterhalen.

Landelijk schakelpunt

Onze praktijk heeft zich aangesloten bij het Landelijk Schakelpunt (LSP). Wanneer u toestemming geeft, krijgen andere zorgverleners toegang tot een deel van uw medische gegevens. Op onze LSP-pagina (opent in een nieuw venster) vindt u meer informatie over het LSP.

Ingeschreven gezinsleden

Is iemand van uw gezin (partner en/of kinderen) al ingeschreven in onze praktijk? Vul dan voor elk gezinslid de naam en geboortedatum in.

Opmerkingen