Huisartsenpraktijk De Vecht Groningen

Soa-vragenlijst

Zou u onderstaande vragen zo goed mogelijk willen beantwoorden? De ingevulde vragenlijst wordt tijdens het spreekuur met u besproken. Er wordt vertrouwelijk met de ingevulde vragenlijst omgegaan.

Persoonsgegevens

Naam

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum

Telefoonnummer

Nationaliteit

Geboorteland

Vragenlijst

Wat is de reden dat u voor een soa-test komt?

Heeft u eerder een soa gehad?

Ja Nee

Welke?

Wanneer?

Is deze behandeld?

Waarmee?

Hoelang?

Heeft uw sekspartner ooit een soa gehad?

Ja Nee Onbekend

Welke?

Wanneer?

Is deze behandeld?

Waarmee?

Hoelang?

Heeft u in het afgelopen halfjaar onveilig seksueel contact gehad?

Heeft uw sekspartner(s) in het afgelopen halfjaar onveilig seksueel contact gehad?

Op welke manier had u (onveilig) seksueel contact?

Wat is de datum van het laatste onveilige seksuele contact?

Hoeveel sekspartners heeft u in het afgelopen halfjaar gehad?

Heeft u in het afgelopen halfjaar seksueel contact gehad met:

Kan er sprake zijn van een zwangerschap (alleen voor vrouwen)?

Ja Nee Onbekend

Heeft u seksueel contact gehad tegen betaling?

Ja Nee

Heeft u drugs per injectie gebruikt?

Ja Nee

Bent u ingeënt tegen hepatitis B?

Ja Nee

Heeft u behoefte aan informatie over veilig vrijen?

Ja Nee

Zijn er nog andere zaken die wij moeten weten of heeft u nog vragen?

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst

Wij nemen binnen twee werkdagen contact met u op.

Huisartsenpraktijk De Vecht